■ 代表者氏名 (必須)

■ フリガナ (必須)

■ 携帯番号 (必須)

■ メールアドレス (必須)

■ 確認用メールアドレス (必須)

■ ご参加希望日

—以下から選択してください—202420252026 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

■ フェリー到着時間

■ ご希望メニュー

選択してくださいスキンダイビングファンダイビングナイトファンダイビングボート体験ダイビングボートシュノーケリングライセンス講習学生様限定プランサプライズプラン

■ ご希望本数【１つを選択】

1本2本3本（ファンダイビングの場合のみ選択可能）

■ レンタル器材【複数選択可能】

無しウェットスーツマスクフィンレギュレーターBCDフルセットレンタルロングフィン（スキンの場合のみ選択可能）

器材レンタルされる方はご入力ください。

参加者 ①

身長：cm

体重：kg

足のサイズ：cm

参加者 ②

身長：cm

体重：kg

足のサイズ：cm

参加者 ③

身長：cm

体重：kg

足のサイズ：cm

参加者 ④

身長：cm

体重：kg

足のサイズ：cm

※参加者が5名以上の場合は「その他お問い合わせ内容」にご入力ください。

■ ご参加人数

　　人

■ 病歴、投薬の確認【複数選択可能】

※安全に楽しんで頂く為に、必ずありのままの告知をお願い致します。

病歴などによっては医師の診断書が必要な場合もございますので、予めご了承下さいませ。

該当なしてんかん喘息糖尿病高血圧心臓病耳鼻の疾患精神病今までに入院や手術の経験があるヘルニア(部位問わず)処方中の薬がある気胸を患った事があるその他に身体について心配な事がある

※病歴等に該当者がいらした場合、お名前をご記入ください。

■ その他お問い合わせ内容

■ お支払方法

当日現地にて現金のみのご精算になります。

■ キャンセルについて

※天災等の理由で飛行機、フェリーが欠航になった場合のキャンセル料はいただいておりません。

※その他の理由によるキャンセルについては、下記の通りキャンセル料が発生しますのでご注意ください。

　１日前：料金の50%

　当　日：料金の100%

　無連絡キャンセル：料金の100%

24時間経ってもこちらから折り返しの連絡がなければ、大変お手数ですが、小松原 090-7106-0752までご連絡くださいますようお願い致します。

ご予約以外でも沖縄、伊江島の関するご相談はお気軽にご連絡ください。

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